HPV-Impfung

Die Erkrankung

Obwohl der Krebs des Gebärmutterhalses (Zervixkarzinom) weltweit bei Frauen zwischen dem 15. und dem 45. Lebensjahr die zweithäufigste Krebsart ist, ist seine Häufigkeit in Deutschland und anderen Industrienationen seit der Einführung der regelmäßigen Krebsvorsorgeuntersuchung mit einem Abstrich vom Gebärmutterhals drastisch zurückgegangen (Platz 11 der Krebshäufigkeit bei Frauen in Deuschland). Aktuell erkranken pro Jahr etwa 6200 Frauen in Deutschland an diesem Tumor, ca. 1700 sterben daran.

Humane Papilloma Viren (HPV)

Da in feingeweblichen Untersuchungen des Krebsgewebes regelmäßig das Humane Papilloma Virus (HPV) nachgewiesen werden konnte, vermutet man mittlerweile eine ursächliche Rolle dieses Erregers für das Entstehen des Zervixkarzinoms.

Bekannt sind weit über 100 verschiedene Typen des HPV, von denen mindestens 35 den Genitaltrakt infizieren und 19 als krebserregend angesehen werden.

Die Infektion mit HPV ist die häufigste sexuell übertragenen Erkrankung überhaupt – im Laufe ihres Lebens werden weltweit mehr als 80% der Frauen und Männer (also fast alle sexuell aktiven Menschen) infiziert, und dies in der Regel relativ früh.

In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Infektion unbemerkt und wird vom Immunsystem ohne Symptome abgewehrt. Vor allem bei einer Infektion mit Hochrisikotypen des HPV und dem zusätzlichen Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie Rauchen, der "Pille" oder hoher Geburtenzahl kann es jedoch (bei etwa 10% der infizierten Frauen) zu einer chronischen Infektion kommen, die ohne Behandlung im Verlaufe zu Zell- und Gewebeveränderungen bis hin zum bösartigen Krebs führen kann. Allerdings gibt es auch bei chronischen Infektionen mit bereits eingetretenen Zellveränderungen in bis zu 40% der Fälle spontane Rückbildungen/Heilungen.

In seltenen Fällen kann eine HPV-Infektion auch zu anderen Krebsarten (am Penis oder am After) oder auch nur zu einem genitalen Warzenbefall führen.

Die HPV‐Impfung

Mittlerweile sind in Deutschland zwei HPV-Impfstoffe (Gardasil® und Cervarix®) zugelassen, die beide vor der Infektion mit den Hochrisikotypen HPV 16 und 18, Gardasil® zusätzlich vor der mit den für die Entstehung von Genitalwarzen verantwortlichen Typen 6 und 11 schützen sollen. HPV 16 und 18 werden nach Herstellerangaben zusammen für etwa 70% der Zervixkarzinomfälle verantwortlich gemacht, finden sich aber - verglichen mit der hohen Gesamtinfektionsrate mit HPV - nur bei einem verschwindend geringen Teil der Bevölkerung: so waren in einer aktuellen amerikanischen Studie nur jeweils etwa 1% aller untersuchten Frauen zwischen 14 und 59 Jahren mit einem der beiden Hochrisikoviren (16 oder 18) infiziert.

Zielgruppe der Impfung sind vor allem junge Mädchen und Frauen vor Beginn ihrer sexuellen Aktivität und damit vor einer möglichen Infektion mit HPV. Aber auch Jungen ab dem 9. Lebensjahr sollen nach der Vorstellung des Herstellers gegen HPV geimpft werden, um sie als Überträger der Erkrankung auszuschließen.

Die Grundimpfung umfasst nach jetzigem Kenntnisstand 3 Impfungen (Erstimpfung und Auffrischungen nach 2 und 6 Monaten) und kostet € 465. Wie lange der angenommene Impfschutz anhält und ob im weiteren Lebensverlauf zusätzliche Auffrischimpfungen erforderlich werden, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch völlig unklar.

Wirksamkeit

Bei einem Beobachtungszeitraum der Zulassungsstudien von nur wenigen Jahren verhinderte der Impfstoff bei vor der Impfung nicht HPV-infizierten Frauen eine Neuinfektion mit den im Impfstoff enthaltenen 4 Serotypen(!) sicher. Auch durch diese 4 HPV-Typen hervorgerufene bösartige Zellveränderungen oder deren Vorstufen wurden in dieser Zeitspanne nicht beobachtet.

Dysplasien (also Zellveränderungen, die im Einzelfall zu Krebs entarten können) leichterer und schwerer Art wurden jedoch bei weitem nicht in dem erwarteten Maß vermindert. Betrachtet man die Schutzwirkung der Impfung für alle an den Studien beteiligten Frauen und für alle HPV-Serotypen, ist die Schutzwirkung gar „bescheiden“, wie die Herausgeber eines der renommiertesten medizinischen Fachjournale in einem die Studienergebnisse einleitenden Editorial bemerkten: für schwerere Zellveränderungen, die als eigentliche Krebsvorstufen angesehen werden, ließ sich zwischen Geimpften und Ungeimpften kein relevanter Unterschied feststellen! Für Frauen, die bereits HPV-infiziert sind, lässt sich kein Vorteil durch die Impfung nachweisen.

Darüber hinaus existieren bis zum heutigen Tage keine veröffentlichten Studien mit klinisch relevanten Endpunkten in der Altersgruppe von jungen Frauen vor dem 16. Lebensjahr, also der nach der aktuellen STIKO-Empfehlung zu impfenden Bevölkerungsgruppe.

Diese Situation führte dazu, dass im Herbst 2008 eine Gruppe von Wissenschaftlern – ausgewiesene Fachleute für den Bereich HPV, Impfungen und Gesundheitswesen – die STIKO-Empfehlung deutlich kritisierten und eine Korrektur der Impfempfehlung sowie ein „Ende der irreführenden Informationen“ einforderten. Auch der Verband der deutschen Hausärzte und Allgemeinmediziner, die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) distanziert sich in einem aktuellen Positionspapier angesichts der noch offenen Fragen von der allgemeinen HPV-Impfempfehlung.

Überlegungen zur Wirksamkeit und Nachhaltigkeit der Impfung

Die STIKO empfiehlt die HPV-Impfung Mädchen vor oder zu Beginn der Pubertät – nur Frauen, die vor der Impfung sicher noch mit keinem der 2 bzw. 4 enthaltenen Serotypen infiziert sind, profitieren im oben aufgeführten, "bescheidenen" Umfang.

Bei einem so frühen Impfbeginn ist die Frage nach der Schutzdauer der Impfung und notwendigen Auffrischimpfungen völlig offen, selbst optimistische Annahmen gehen höchstens von 5 – 8 Jahren aus. Eine bloße Verschiebung des Infektionszeitpunktes in ein höheres Lebensalter (wie wir es von zahlreichen anderen Impfprogrammen her kennen) wäre problematisch, da bei älteren Frauen das Risiko chronischer Verläufe höher scheint.

Offen bleibt, ob die Impfung zu einer Verschiebung in der Verteilung und der Rolle der einzelnen HPV-Serotypen führt (so genanntes replacement) – schon jetzt ließ sich in den Zulassungsstudien beobachten, dass bei Geimpften die im Impfstoff nicht enthaltenen HPV-Serotypen häufiger vorkamen als bei Ungeimpften. Sollte sich dieses Phänomen bestätigen - und jüngste Daten legen dies nahe -, relativierte es die Schutzwirkung der Impfung zusätzlich, da von mindestens 19 potentiell krebserregenden HPV-Typen nur 2 im Impfstoff enthalten sind.

Es gibt Hinweise darauf, dass den im Impfstoff enthaltenen Niedrigrisiko-Serotypen 6 und 11 im Falle einer Infektion eine Schutzwirkung vor dem Entstehen eines Zervixkarzinoms zukommen könnte – bestätigte sich dieses, so hätte die Impfung hier unter Umständen sogar eine krebsbegünstigende Teilwirkung.

Unerwünschte Arzneiwirkungen

Nebenwirkungen der Impfung sind sehr häufig: Reaktionen an der Einstichstelle wie Schmerz (84%), Schwellung und Rötung (jeweils 25%), sowie Juckreiz. Bis zu 8% der Ereignisse wurden als schwerwiegend eingestuft, 10 % der Impflinge entwickelten Fieber. In Verbindung mit der Impfung wurden zudem asthmatische Symptome, Nesselsucht, unspezifische Gelenkentzündungen sowie schwere Nerven- und Hirnentzündungen beschrieben. In einigen Fällen kam es bei Frauen, die versehentlich während der Frühschwangerschaft geimpft wurden, zu Anomalien der geborenen Kinder.

Besonders schwer wiegen die im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung gemeldeten Todesfälle. In den USA sind mittlerweile 15, in Europa 2 derartige Fälle erfasst, wobei die Untersuchung der europäischen Fälle einen ursächlichen Zusammenhang zwischen Impfung und Tod weder beweisen noch ausschließen konnte.

Alternativen zur Impfung

Einen wirksamen und nebenwirkungsfreien Schutz vor dem Zervixkarzinom bietet der regelmäßige und fachgerecht durchgeführte Abstrich vom Muttermund im Rahmen der Krebsvorsorge. Die mikroskopische Beurteilung eines Abstriches vom Gebärmutterhals (so genannter "PAP-Test") ermöglicht es, schon Zellveränderungen zu entdecken, die noch weit von einer eigentlichen Krebserkrankung entfernt sind und in diesem frühen Stadium leicht behandelt werden können.

Bei verdächtigen Befunden reicht als therapeutische Maßnahmen oft das einfache Abtragen der veränderten Zellschicht entweder durch Hitze, Kälte oder Laserstrahlen bzw. die Entnahme eines kegelförmigen Gewebestückes (Konisation) aus. Fruchtbarkeit und Gebärfähigkeit werden dadurch bei frühzeitiger Erkennung nicht beeinträchtigt. Bei fortgeschritteneren Befunden können die betroffenen Frauen oft noch durch Entfernung der Gebärmutter geheilt werden.

Die Schutzimpfung könnte hier die Motivation zum Wahrnehmen dieser wichtigen Vorsorgeuntersuchung durch ein Gefühl vermeintlicher Sicherheit ("Ich bin ja geimpft" und "Gardasil verhütet Krebs", so die Impfpromotion) mindern. Dies wäre nicht zuletzt unter dem Aspekt verhängnisvoll, da die Impfung ja bei weitem nicht alle als Krebsauslöser verdächtigten HPV-Serotypen erfasst.

Anders als die HPV-Impfung erfasst der PAP-Test Zellveränderungen unabhängig davon, von welchem HPV-Typen sie hervorgerufen werden, schützt also wesentlich umfassender als jeder Impfstoff, so dass renommierte Fachleute als pragmatische Quintessenz der HPV-Impfdiskussion formulieren: "Wer geimpft ist, muss trotzdem regelmäßig zur Vorsorge, wer aber regelmäßig zur Vorsorge geht, muss sich nicht impfen lassen".

Angesichts der Tatsache, dass höchstens 50% der Frauen in Deutschland diese Krebsvorsorgeuntersuchung regelmäßig wahrnehmen, wäre durch eine intensive Aufklärungskampagne die Zahl der Zervixkarzinomfälle in Deutschland sicherer, wesentlich kostengünstiger und nebenwirkungsfrei weiter zu senken als durch die HPV-Impfung - eine Überlegung, die im Januar 2008 in Österreich dazu führte, die HPV-Impfung eben nicht in den offiziellen Impfkalender aufzunehmen, sondern statt dessen die Vorsorgeuntersuchung zu fördern.

Überlegungen zur Ganzheitlichkeit

Neben den HP-Viren weiß man von zusätzlichen Faktoren, die bei der Entstehung von Zellveränderungen bzw. Krebs am Muttermund erwiesenermaßen auch eine Rolle spielen. Das sind eine geschwächte Abwehr, "Stress" und besondere Belastungssituationen, das kann das gerade überstandene Examen oder eine Operation sein, eine Trennung, Überlastungs- oder Umbruchsituationen, Schlafmangel, das Rauchen, Vitamin- und Mineralienmangel, Langzeiteinnahme der "Pille", häufig wechselnde Geschlechtspartner, ein längerfristig gestörtes Scheidenmilieu.

Es können psychische Probleme dahinter stecken, wenn körperliche Veränderungen auftauchen. So kann es sich lohnen, sich am "„Ort des Geschehens" genauer umzuschauen.

Der Gebärmutterhals liegt am oberen Ende der Scheide und ist der untere Teil der Gebärmutter. Es treffen hier zwei verschiedene Hautarten aufeinander, hier geht es im wahrsten Sinne des Wortes von außen nach innen. Im bildhaften Sinne geht es hier auch um das Thema "Grenze".

Für Frauen mit einer HPV-Infektion kann es heilend sein, sich mit Fragen zu beschäftigen, wie: wie gehe ich mit meinen Grenzen um, gibt es Grenzverletzungen, auch im sexuellen Bereich, wie gehe ich mit Erwartungen um, die an mich gestellt werden, wie viel Platz räume ich meinen eigenen Bedürfnissen und Wünschen ein.

Somit wird deutlich, dass nicht das Vorhandensein von Viren, sondern die Immunlage des jeweils betroffenen Menschen darüber entscheidet, ob aus einer Infektion eine Krankheit oder gar eine Krebserkrankung wird.

Diese Info kann und soll das individuelle Beratungsgespräch mit Ihrer Ärztin / Ihrem Arzt ergänzen, aber keineswegs ersetzen.